Beyin Tümörlerin Neden Olduğu Psikiyatrik Tablolar: İki Olgu Sunumu

Uzman Dr. Nihan Oğuz1, Cem İlnem2, Ferhan Yener3

GİRİŞ

Beyin tümörleri sıklıkla, epileptik nöbet, baş ağrısı ve fokal nörolojik bulgulara sebep olurlar. Bu belirtilerden başka, daha az sıklıkla, kognitif değişiklikler, konuşmada yavaşlama, zihin işlevlerinin sürdürülmesinde güçlük, günlük aktivitelere olan ilgi kaybı, kişilik değişiklikleri, yüksek frekanslı sesleri duyamama gibi çeşitli psikiyatrik belirtilere yol açabilirler (1). Bu belirtiler anksiyete, depresyon veya asteni olarak değerlendirilebilir.

Tümörlerden kaynaklanan ruhsal belirtiler; talamokortikal yapıların, serebral beyaz cevherin, uzun lif sistemlerinin, frontal, temporal korteks ve korpus kallozumun etkilenmesiyle ortaya çıkabilirler (2).

Hastalar bu belirtileri net bir şekilde söylemeyebilir; sadece yorgun, güçsüz olduğunu ve başının döndüğünü ifade edebilir; uzun süre sustuktan sonra veya bir kaç̧ kelimeyle cevap verebilir. Bazen hastalar tamamen konfüzyon veya demans tablosu içinde olabilir. Eğer tedavi edilmezlerse yavaş yavaş uykuya eğilim artar ve artmış kafa içi basıncıyla hasta stupor veya komaya kadar ilerleyebilir.  Bu yazıda menenjiomun ve kökenini öğrenemediğimiz bir beyin tümörü̈nün neden olduğu psikiyatrik belirtileri bulunan iki olgu sunumu yapılacak ve bunlardan kaynaklanan psikiyatrik bozukluklar tartışılacaktır.

OLGU-1

48 yaşında, Kastamonu doğumlu, evli, 4 çocuk annesi, Kastamonu’nun bir köyünde oturan, okuma yazma bilmeyen kadın hasta; baş ağrısı, baş dönmesi, karın ağrısı, sık idrara çıkma, uykusuzluk yakınlarıyla hastanemize başvurmuş. Hastanın yakınlarından, şikayetlerinin 6 yıl önce evleri yandıktan sonra başladığı, komşularıyla sık sık kavga ettiği, saldırganlığı ve unutkanlığı olduğu, ev işlerini yapamadığı, kendi kendine ve küfürlü̈ konuştuğu, soyunup gezindiği, kolay öfkelendiği, yerinde duramadığı, moral bozukluğu olduğu, hatta sık sık evden uzaklaştığı öğrenildi. Daha önce bu davranışları göstermeyen hastanın son 3 yıldır kişilik değişikliklerinin belirginleştiği, anlamsız konuştuğu ve idrarını kaçırdığı ifade edildi. Kişilik gelişimi ve daha önceki hastalık öyküsünde önemli bir özellik saptanmadı. Ailesinde psikiyatrik ya da diğer tıbbi durumlarla ilgili kayda değer özellik saptanmadı. Hastanın sigara da dahil olmak üzere herhangi bir psikoaktif madde kullanımı yoktu.

Bilinci açık olan ve konuşularak güç iletişim kurulabilen hastanın sistemik muayenesinde kan basıncı 110 / 70 mm/Hg, nabzı 80 / dk ve ritmik, beden ısısı 36.2 oC bulundu. Herhangi bir patolojik bulgu saptanmadı. Rutin laboratuvar bulguları, EKG ve EEG’si normal sınırlar içindeydi. Nörolojik muayenede yönelim bozukluğu dışında patolojik bulgusu yoktu. Psikiyatrik muayenesinde öz bakımının azalmış olduğu, hareketli olup, sorulara güçlükle yanıt verdiği, halsiz olduğunu ifade ettiği, duygulanımının kısıtlı ama öfkelenmeye eğilimli olduğu saptandı. İstemsiz dikkati ve yoğunlaşması azalmıştı. Tespit ve izhar belleğinin bozulmuş, yakın ve uzak belleğinin ise kısmen yeterli olduğu gözlendi. Düşüncenin amaca yönelebildiği ancak çağrışımlarının yavaş ve dağılmaya eğilimli olduğu, mantıksız konuştuğu gözlendi. Kötülük görme sanrıları ve işitsel var-sanıları bulunmaktaydı.Hasta serviste bağırarak dua okuyor, kendi kendine konuşuyordu; görüşme, iş birliğinin sağlanamaması nedeni ile tamamlanamadı. Bilişsel işlevlerin muayenesi tam olarak yapılamadı. Bilgisayarlı beyin tomografisinde menenjiom ile uyumlu, yer kaplayan lezyon saptanması üzerine yapılan kranial manyetik rezonans incelemesinde anterior kranial fossa- da yerleşim gösteren olfakter olukta ve sağda para- falksiyel yerleşimli, birbiri ile yakın komşuluk ilişkisi oluşturan ekstraaksiyel kitle lezyonları ve eşlik eden parankimal belirgin beyaz cevher ödemi saptandı. Bulgular “Ekstraaksiyel Menenjiom Kitleleri” olarak değerlendirildi. 
Daha sonra gerçekleştirilen Kısa Akıl Muayenesi (KAM)’nde hastanın 30 üzerinden 10 puan aldığı görüldü. Haloperidol 20 mg/gün, biperiden 4 mg/gün, klorpromazin 100 mg/gün, karbamazepin 400 mg/gün olarak başlanan tedaviye, hastanın servis içerisinde sık sık eksitasyon göstermesi nedeniyle ayrıca anti-psikotik enjeksiyonları da eklendi ve hasta pek çok gün yatak tespitine alınmak zorunda kalındı. Nöroşirurji ile yapılan konsültasyon sonucu hastaya anti-ödem tedavi olarak deksametazon ampul 8 mg/gün damar yoluyla uygulandı. Nöroşirurji servisine nakledilerek ameliyata alınan hastanın semptomlarının operasyon sonrası gerilediği, psikotik belirtilerinin hiç̧ kalmadığı, daha kolay iletişim kurabildiği görüldü̈. Bu sonuçla DSM-IV tanı ölçütlerine göre hastaya 1. eksende “Genel Tıbbi Duruma Bağlı Psikotik Bozukluk”, 3.eksende “Parafalksiyan Menenjiyom” tanısı konuldu.

OLGU-2

46 yaşında, evli, Elâzığ doğumlu, 2 çocuk babası, emekli, İstanbul’da oturan erkek hasta; huzursuzluk ve sıkıntı yakınlarıyla hastanemize başvurdu. Hasta yakınlarından şikayetlerinin 10-15 gün önce başladığı, beraberinde uykusuzluk, devamlı el yıkama, etrafı karıştırıp düzeltme belirtilerinin olduğu öğrenildi. Kişilik gelişimi ve daha önceki hastalık öyküsünde önemli bir özellik saptanmadı. Ailesinde psikiyatrik ya da diğer tıbbi durumlarla ilgili kayda değer bir özellik saptanmadı. Hastanın sigara da dahil olmak üzere herhangi bir psikoaktif madde kullanımı yoktu.

Bilinci açık olan, güç̧ iletişim kurabilen hastanın sistemik muayenesinde herhangi bir patolojik bulgu saptanmadı. Nörolojik muayenesinde yönelim bozukluğu dışında patolojik bulgusu yoktu. Psikiyatrik muayenesinde öz bakımının normal olduğu, irritabilitesi ve öfkesi nedeniyle sorulara güçlükle yanıt verdiği, duygu durumunu ''iyi'' olarak değerlendirdiği, duygulanımının anksiyöz olduğu saptandı. İstemsiz dikkati ve yoğunlaşması azalmıştı. Tespit ve izhar belleği bozulmuş, yakın ve uzak belleği ise kısmen yeterliydi. Düşüncenin amaca yönelebildiği, ancak çağrışımlarının yavaş ve dağılmaya eğilimli olduğu gözlendi. İçerik olarak psikotik bulguya rastlanmadı. Konuşma ve lisanda reaksiyon süresi uzun, kısa ve tek kelimelerle cevap verdiği gözlendi. İş Birliğinin sağlanamaması nedeni ile bilişsel işlevlerin muayenesi tamamlanamadı. Hasta “Ensefalit veya Yer Kaplayıcı Lezyona bağlı Anksiyete Bozukluğu (Obsesif Kompulsif Semptomlar Gösteren)” ön tanısıyla zaman kaybetmeden opere edilebileceği bir hastaneye sevk edildi. Daha sonra hasta yakınlarından, yapılan incelemeler sonucu hastada yer kaplayıcı lezyon olduğu, opere edildiği ve operasyon sonrası anksiyete belirtilerinin gerilediği öğrenildi. Bu sonuçla DSM-IV tanı ölçütlerine göre hastaya 1. eksende “Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu (Obsesif Kompulsif Semptomlar Gösteren) tanısı konuldu.

TARTIŞMA VE SONUÇ 

Beyin tümörlerinin belirtileri, tümörlerinin lokalizasyonuna ve etrafındaki ödeme göre değişebilir. Temel belirtiler üç̧ grupta toplanabilir: a) hemiparezi veya afazide olduğu gibi yavaş progresif fokal defisite bağlı belirtiler, b) korteks tutulduğunda parsiyel veya sekonder jeneralizasyonla parsiyel nöbetler, c) fokal olmayan, global başlangıçlı belirtiler ki bu hastalar kişilik değişikliği, demans, başarışı ve somnolans tablosu içinde görülebilirler.

Değişmiş mental durum, beyin tümörleri olan hastaların %15-20’sinde ilk semptom olabilir. İntrakraniyel tümörlerin mental belirtileri içerisinde; kişilik değişiklikleri, duygusal problemler, entellektüel kayıplar sayılabilir.

Mental belirtiler, temporal lob tümörlerinde %94, frontal lob tümörlerinde %90, infratentorial tümörlerde ise %47 oranında bulunmuştur. Başka bir çalışma kişilik değişikliklerini olguların %18’inde saptamıştır (1). Frontal lob tümörleri, kişilik değişikliği ve demans tablosu ile kendini gösterebilir. Demans; apati, küntlük, somnolans ile karakterize olabilir. Seyrek olarak psikoz da oluşabilir. Korpus kallosum tümörleri; depresyon, demans, kişilik değişikliği veya psikoz tablosu şeklinde görülebilirler. Hipotalamik tümörler; endokrin değişikliklerle (diabetes insipidus, amenore, anoreksi, hiperfaji), epizodik öfke ve saldırganlık, kişilik değişikliği, demans, deliryum ile kendini gösterebilirler. Üçüncü  ventrikül kolloid kistleri de, komşu diensefalik dokuların sıkışması ile demansa yol açabilirler (3). Frontal lob menenjiyomları major depresyona benzer bir tabloya neden olurken, diensefalik tümörler hipomanik döngülerle afektif bozukluğa yol açabilirler. Psikoza yol açan tümörlerin sıklıkla temporal lobda ve diensefalonda lokalize olduğu; katatoniye yol açan tümörlerin ise üçüncü ventrikülde, periventrikülde ve korpus kallo- sumda lokalize olduğu gösterilmiştir. Capgras Sendromu ve Fregoli Sendromunun ise sağ hemisfer disfonksiyonu neden kaynaklandığı ortaya atılmıştır (4).

Frontal lob tümörlerinde tümörün büyümesiyle kişilik değişiklikleri ortaya çıkabilir. Disinhibisyon, irritabilite, muhakeme bozukluğu, abuli, engellenemeyen aşırı davranışlar sağ orbitofrontal ve baza temporal korteks hasarında görülebilir. Halbuki dorsolateral prefrontal korteks hasarı; apati, indiferans, psikomotor retardasyon ile kendini gösterebilir. Anterior singulat girus lezyonlarına akinetik mutizm ve kayıtsızlık eşlik edebilir. Sağ frontal hasarda öfori, sol frontal hasarda akinezi, abuli, depresif duygulanım oluşabilir (1). Nitekim, ilk olgunun geçmişinde psikiyatrik probleminin olmadığı, 6 yıl önce baş ağrısı, baş dönmesi ve karın ağrısı şikayetlerinin başladığı öğrenildi. Sık idrara çıkma belirtisiyle, saldırganlık, unutkanlık, ev işlerini yapamama, kendi kendine ve küfürlü konuşma, soyunma, evden ayrılma gibi davranış bozukluklarının 3 yıl içerisinde artarak eklendiği öğrenildi. Psikiyatrik ve nörolojik muayenesinde yönelim, dikkat ve bellek işlevlerindeki yetersizlikler ile sistemli olmayan kötülük görme sanrısı ve işitsel varsanısı dikkat çekmektedir. Her ne kadar hastanın çevreye farkındalığının azalması, bilişsel işlevlerindeki kayıplarla genel tıbbi duruma bağlı deliryumu düşündürse de, belirtilerin 6 yıl önce başlaması, son 3 yıl içerisinde artarak devam etmesi ve bilincinde gün içerisinde dalgalanma olmaması bizi deliryum tanısından uzaklaştırmaktır. Hastada gözlenen engellenemeyen aşırı davranışlar, disinhibisyon, irritabilite, muhakeme bozukluğu sağ frontal (orbitofrontal korteks) hasarını düşündürmektedir. Hastanın belirtilerinin “olfaktor oldukta ve sağda parafalksiyan yerleşimli menenjiom” operasyonu sonrası gerilemesi de aradaki doğrudan ilişkiyi göstermektedir.

Nörolojik belirtilerin yokluğunda, 50’li yaşlarda menenjiomların ilk bulgusunun psikiyatrik belirtilerle olabileceği öne sürülmüştür. Psikiyatrik belirtilerin özellikle affektif bozukluk gibi görünebileceği belirtilmiştir (7). Olgumuzda görülen saldırgan davranış, küfürlü̈ konuşma, soyunma, gezme isteği, sistemli olmayan kötülük görme sanrısı ve işitsel varsanısı genel tıbbi duruma bağlı psikotik özellikli manik hecme düşündürmektedir. Ancak hastanın belirgin olarak artmış ya da irritabl duygu durumunun olmaması, öncelikle davranış bozukluğunun ve sistemli olmayan psikotik belirtilerinin olması nedeniyle bu tanıdan uzaklaşmıştır.

Temporolimbik tümörlerde şizofreni benzeri psikotik tablo oluşabilir. Bunun nedeni de limbik yapıların papez halkasının (hipokampüs, forniks, mamiller cisim, mamillotalamik yolak, anterior talamik nükleus, singulat girus, parahipokampal girus) etkilenmesidir. Sağ temporal lob tutulumu ile manik tablo, irritabilite, panik bozukluk, kişilik değişiklikleri olabilir (2). İkinci olguda geçmişte psikiyatrik bulguların olmaması, tıbbi özgeçmişinde hiçbir özelliğinin bulunmaması, 46 yaşında 10-15 gün önce aniden başlayan huzursuzluk, irritabilite, el yıkama ve sıralama- düzenleme şeklinde başlayan kompulsif anksiyete belirtileri sağ temporal lob disfonksiyonunu düşündürmektedir. Hastanın psikiyatrik ve nörolojik muayenesinde irritabilite, konfüzyon, yönelim, dikkat ve bellek işlevlerindeki kayıplar dikkat çekmektedir. İlk olguya benzer şekilde ikinci olguda da bilişsel işlevlerdeki kayıplar genel tıbbi duruma bağlı deliryum tanısını düşündürmüştür. Ancak, bilincinde gün içerisinde dalgalanma olmaması bizi deliryum tanısından uzaklaştırmıştır.

Sağ hemisferden kaynaklanan primer beyin tümörlerinin ilk belirtisinin anksiyete olabileceği öne sürülmüştür (8). Her ne kadar elimizde objektif görüntüleme bulguları olmasa da hastanın belirtileri sağ hemisfer özellikle de temporal lob tutulumunu düşündürmektedir. Benzer şekilde, anksiyete atakları yaşamaya başlayan, sonrasında depersonalizasyon ve görsel algısal bozukluklar gelişen, 69 yaşında, sağ temporal lob menenjiomu olan geçmişte psikiyatrik hastalık öyküsü̈ bulunmayan kadın hastanın belirtilerinin operasyon sonrası gerilediği belirtilmiştir (5).

İlk olguda, baş ağrısı ve uykusuzluk gibi belirleyici olmayan belirtilerle sık idrara çıkma belirtisi gözlenmektedir. Pollaküri, olası bir endokrinolojik değişiklik olan santral diabetes insipidusu akla getirmektedir. Bu durum da tümörün posterior hipofiz aksı etkilediğini düşündürmektedir. Hipofiz tümörleri; depresyon, apati, paranoya ve endokrinolojik değişikliklere (cushing, diabetes insipidus gibi) sebep olabilirler (6).

Sol hemisfer lezyonları depresyon ve katastrofik değişikliklere; sağ hemisfer lezyonları ise neşelilik hali ve emosyonel reaksiyonlara neden olabilirler. Emosyonel denge hipotezine göre sağ hemisfer negatif duygulardan, sol hemisfer ise pozitif duygulardan sorumludur. Sol anterior hemisferin vasküler lezyonu major depresyona neden olabilir. Yine sol taraşı lezyonlarda akinezi, depresyon oluşurken; sağ taraşı lezyonlarda öfori ve hastalığın ciddiyetini anlayamama hali oluşabilir (1,9). Affektif psikozlar genellikle sağ hemisfer disfonksiyonu neden kaynaklanır ken, şizofreni benzeri psikozlar sol hemisfer disfonksiyonu dan kaynaklanabilir (6).

Sonuç̧ olarak, geçmişinde psikiyatrik öyküsü̈ olmayan, geç̧ başlangıçlı olguları tedavi ederken genel tıbbi durumun göz ardı edilmemesi gereklidir.

KAYNAKLAR

1. 1. Kaplan HI, Sadock BJ. Brain Tumors. In: Synopsis of Psychiatry, Robert Cancro, James Emondson (editors). Ninth ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 2003: 260-261
2. 2. Sir Roger Bannister. Brain and Bannister’s Clinical Neurology. Seventh ed., Oxford: Oxford University Press, 1992: 306-340
3. 3. David P. Moore. Textbook of Clinical Neuropsychiatry. First ed., New York: Oxford University Press, 2001: 633-643
4. 4. Lewis P. Rowland: Merrit’s Textbook of Neurology. Eighth ed., Philedelphia: Lea & Febiger, 1989: 275-364
5. 5. Ghadirian AM, Gauthier S, Bertrand S. Anxiety attacks in a patient with a right temporal lobe meningioma. J Clin Psychiatry 1986; 47:270-271
6.  6. Victor M.Uribe. Psychiatric symptoms and brain tumor. Am Fam Physician 1986; 34:95-103
7. 7. Gupta RK, Kumar R. Benign brain tumours and psychiatric morbidity: a 5-years retrospective data analysis. Aust N Z J Psychiatry. 2004; 38:316-319
8. 8. Mainio A, Hakko H, Niemela A, Tuurinkoski T, Koivukangas J, Rasanen P. The effect of brain tumour laterality on anxiety levels among neurosurgical patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1278-1282
9. 9. Madhusoodanan S, Danan D, Brenner R, Bogunovic O. Brain tumor and psychiatric manifestations: a case report and brief review. Ann Clin Psychiatry. 2004;16:111-113
10. 10. Battal S, Yurtman T, Çetin M. Frontal Lob tümörlerinin psikiyatrik belirtileri. GATA Bülteni 1989;31:201-206